Insufficienza venosa cronica degli arti inferiori

La malattia venosa cronica affligge il 33% della popolazione adulta in Europa e nel Nordamerica ed inoltre la percentuale di individui affetti da questa patologia aumenta con l’età: il 40% delle donne a partire dai 50 anni soffre di una forma di malattia venosa cronica ed il numero di ore lavorative perse per disturbi venosi è maggiore di quello perso per malattia arteriosa. La prevenzione, il corretto trattamento della patologia e la gestione delle complicanze sono i cardini indispensabili per limitarne l’impatto in termini economici e sociali.

L’insufficienza venosa cronica è un quadro clinico caratterizzato da sintomi e segni legati ad un aumento della pressione venosa negli arti inferiori dipendente da alterazioni anatomiche e/o funzionali delle vene.

A livello degli arti inferiori (foto 1) il sistema venoso si compone di:

• circolo superficiale (vena grande e piccola safena) che drena 1/3 del sangue refluo;
• circolo profondo (vene tibiali, poplitea, femorale) che drena 2/3 del sangue refluo.

I 2 sistemi sono comunicanti fra loro attraverso il sistema delle vene comunicanti. La comunicazione tra i 2 circoli è essenziale in quanto il circolo superficiale si scarica nel profondo per raggiungere il cuore. La presenza di 2 settori  distinti rappresenta una modalità di facilitazione  del ritorno venoso contro la forza di gravità. I sistemi sono forniti di valvole  che hanno il compito di veicolare il sangue nelle vene in direzione del cuore impedendo il reflusso verso le stremità inferiori. Non offrono ostacolo al ritorno venoso verso il cuore, ma si chiudono ermeticamente: ciò accade quando il sangue per un ostacolo al deflusso o per l’attrazione gravitazionale o per cause esterne tende a refluire verso il basso.

L’IVC è, pertanto, un’alterazione della circolazione degli arti inferiori dovuta principalmente ad un difetto di chiusura delle valvole delle vene che non riescono ad impedire che il sangue ritorni verso il basso quando si è in posizione eretta invece di essere spinto regolarmente verso il cuore. Se le valvole sono difettose il sangue fa più fatica  a risalire verso il cuore e ristagna nelle gambe con conseguente aumento della pressione all’interno con ulteriore peggioramento del funzionamento valvolare con fuoriuscita di liquidi verso i tessuti delle gambe in particolare alle caviglie.

Sulla base del meccanismo fisiopatologico si distingue:

• IVC primitiva o primaria: quando vengono interessate le vene del circolo superficiale per una alterazione primitiva della parete e delle valvole con dilatazione e reflusso.
• IVC profonda o secondaria: quando vengono interessate le vene del circolo profondo per precedenti trombosi con persistenza dell’ostruzione o ricanalizzazione con reflusso o entrambe. 1/3 delle IVC è secondaria, 2/3 primitiva. Più raramente può essere dovuta ad una incontinenza valvolare primitiva del circolo profondo.

CLASSIFICAZIONE DELLA IVC (foto 2)

In base ai segni ed ai sintomi manifestati è stata messa a punto una classificazione per gradi di sviluppo, classificazione C (clinica), E (etiologica), A (anatomica), P (fisiopatologia).

Classe 0: assenza di segni clinici visibili e/o palpabili;

Classe 1: presenza di teleangectasie e/o vene reticolari;

Classe 2: comparsa di vene varicose;

Classe 3: comparsa di edema;

Classe 4: comparsa di disturbi cutanei (ipodermite, eczemi, dermatite);

Classe 5: presenza di ulcera cicatrizzata; 

Classe 6: presenza di ulcera attiva.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza (numero di casi rispetto alla popolazione generale) di vene varicose nella popolazione adulta è del 25-33% nelle donne e del 10-20% negli uomini ed aumenta con l’età. Con l’aumentare dell’età il rapporto si inverte 21,2% negli uomini e 12% nelle donne. Edema, pigmentazione ed eczema hanno una prevalenza del 3-11%. Le ulcere hanno incidenza dello 0,3% per anno.

FATTORI DI RISCHIO

Lo sviluppo di IVC può avere fattori intrinseci di tipo genetico ed ormonale cui si aggiungono fattori estrinseci importanti in quanto modificabili: • ambiente e tipologia di lavoro svolto; • alimentazione, stili di vita abitudini errate (fumo, abuso di alcool); • condizioni e malattie metaboliche (diabete, obesità, sovrappeso); • terapia farmacologica a lungo termine (terapia anticoncezionale); • gravidanza (aumento di peso, aumento del volume di sangue circolante, aumento delle dimensiuoni dell’utero, aumento delle concentrazioni di estriogeni e progesterone).

MANIFESTAZIONI CLINICHE

L’IVC, specie all’inizio, non provoca disturbi particolarmente gravi a parte un senso di pesantezza degli arti che può essere più evidente quando si sta molto in piedi soprattutto se fermi o quando fa più caldo. A ciò può associarsi la presenza di dilatazione delle vene superficiali delle gambe che diventano grosse e tortuose (vene varicose). In seguito oltre all’accentuarsi della pesantezza può comparire gonfiore delle caviglie, specie alla sera, che tende a diventare nel tempo sempre più evidente e persistente. In tale sede la pelle si fa più sottile, secca e meno elastica assumendo una colorazione brunastra. Talora si verifica un arrossamento (segno di infiammazione) e si può avvertire prurito o dolore alla caviglia. Questi disturbi non vanno sottovalutati perchè spesso precedono la comparsa di ulcere molto difficili da guarire. Più che essere pericolosa per la vita, l’IVC determina un peggioramento della qualità della vita soprattutto se compare la sua complicanza più temibile che è l’ulcera. Infatti l’ulcera oltre ad essere dolorosa limita molto la capacità di camminare e quindi l’autonomia della persona. Richiede frequenti medicazioni e può richiedere molti mesi per guaruire e spesso ricompare. Pertanto è fondamentale alla comparsa dei primi sintomi rivolgersi al medico e seguirne le indicazioni. In molti casi la presenza di sintomi caratteristici possono essere sufficienti per fare la diagnosi. La storia personale e dei familiari può far sopettare al medico la presenza di IVC ed avviare il paziente allo specialista che dopo valutazione clinica potrà richiedere a completamento un esame ecocolordoppler degli arti inferiori.

E’ essenziale riconoscere i primi sintomi e rivolgersi tempestivamente a un medico per una diagnosi precisa e un piano di gestione efficace.

MANAGEMENT DELLA IVC         

Per una corretta gestione della IVC occorre:

• conferma della diagnosi: è sufficiente una normale visita specialistica con una a namnesi orientata all’individuazione dell’epoca di comparsa dei sintomi e segni, alla presenza di familiarità e/o di fattori facilitanti, alla ricerca di precedenti trombosi profonde o superficiali:
• definire la natura primitiva o secondaria: la primitiva interessa di solito il sistema venoso superficiale che appare dilatato e tortuoso con tipiche varici, il sistema profondo è integro. Nella secondaria il sistema superficiale può essere normale o dilatato ma di solito è poco tortuoso, mentre a carico del sistema profondo si possono cogliere segni di trombosi o esiti di pregresse trombosi. In questo caso occorre identificare i circoli di supplenza: l’esame ecocolordoppler può individuare la pervietà o l’occlusione delle vene, i residui trombotici, lo stato di funzionamento delle valvole (presenza e durata del reflusso), i circoli di supplenza.
• definire lo stato di compenso o non compenso della IVC: l’entità della sintomatologia soggettiva è indicativa del buon compenso della IVC.
• valutazione dell’opportunità di un trattamento chirurgico.

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PREVENZIONE DELLA IVC

La prevenzione richiede innanzitutto una modifica dello stile di vita in modo da correggere gli eventuali fattori di rischio come l’obesità e la sedentarietà. Nelle donne in gravidanza è importante evitare l’eccessivo aumento di peso, praticare una regolare attività fisica e mantenere una alimentazione bilanciata. Occorre usare scarpe comode con un pò di tacco (3-5 cm), indossare abiti confortevoli, evitare di sollevare pesi eccessivi ed evitare le fonti di calore.

PROGRAMMA TERAPEUTICO

Il primo approccio prevede la correzione di eventuali fattori di rischio come obesità e sedentarietà come già indicato in prevenzione. A tal fine ha particolare importanza camminare molto in maniera che la regolare contrazione muscolare spinga il sangue nelle vene aiutandolo a tornare verso il cuore ed evitando che ristagni. Occorre evitare il prolungato ortostat cercando di tenere le gambe sollevate durante il riposo o effettuando specifici esercizi in posizione distesa. Occorre evitare l’esposizione al calore degli arti. Sono sconsigliati i bagni molto caldi e l’esposizione al sole nelle ore più calde della giornata. E’ parimenti importante evitare traumi e lesioni agli arti inferiori e curare l’igiene della pelle usando detergenti neutri ed asciugandola con cura. Qualora comparisse secchezza è opportuno l’uso di una crema emolliente. Questi semplici provvedimenti specie nei casi meno gravi se eseguiti con regolarità possono dare benefici notevoli e rappresentare il trattamento principale.

Il secondo momento è basato sull’utilizzo della contenzione elastica con mezzo di calze elastiche correttamente indossate. Anche se talvolta possono essere difficili da indossare risultano molto efficaci nel ridurre l’edema ed il senso di pesantezza ed evitano il peggioramento delle condizioni della pelle che favorirebbe la comparsa di ulcere. Sono quindi un vero pilatro nella terapia della IVC. Lo specialista ha il compito di indicarne tipo e modalità di uso e le controindicazioni (scompenso cardiaco, arteriopatia).

Il terzo momento è basato sull’uso di farmaci mirati ad un aumento del tono vasale alla riduzione della permeabilità e dell’attivazione infiammatoria, all’aumento del potere fibrinolitico. La terapia è di lunga durata e va adattata alla compliance del paziente.

Il quarto momento è quello chirurgico che è basato sulla rimozione totale o parziale del circolo superficiale varicoso per migliorare e normalizzare l’emodinamica del sistema venoso. Si utilizzano tecniche diverse: la chirurgia tradizionale, le procedure endovascolari mediante scleroterapia, la radiofrequenza, laserterapia.

A chi rivolgersi in caso di IVC

Come prima cosa nel caso si abbia qualche disturbo di quelli indicati oppure se i vostri familiari soffrano di disturbi venosi è opportuno parlarne con il vostro medico che confermerà o meno il sospetto di IVC e valuterà l’opportunità di una valutazione specialistica di approfondimento (angiologo/chirurgo vascolare) che possa avviare un programma terapeutico specifico.

A tal fine oltre al dato anamnestico e clinico ha un ruolo centrale la valutazione con un esame ecocolordoppler venoso degli arti inferiori

E’ un esame diagnostico non invasivo che permette lo studio della circolazione venosa degli arti. In pratica è una semplice ecografia completata con valori visivi (Color) ed acustici (Doppler) che permettono la valutazione dei vasi e del flusso sanguigno nel loro interno. Ha lo scopo di studiare la circolazione venosa profonda per valutarne la corretta funzionalità ed escludere o diagnosticare ad esempio la presenza di una trombosi: la circolazione venosa superficiale per valutarne la corretta funzionalità o lo stato di malattia  ad esempio  la presenza di varici e/o di una trombosi superficiale.

L’esame ha una durata di 15-20 minuti e non richiede alcuna preparazione.