Cartella clinica: la Cassazione ribadisce l’obbligo di verità e completezza

Si tratta di un documento destinato a raccontare con fede privilegiata gli accadimenti occorsi. È il luogo in cui si intrecciano la tutela della salute e la responsabilità legale, la medicina e il diritto. Ed è proprio su questa funzione ‘ibrida’ - troppo spesso sottovalutata - che si fonda la censura mossa dalla Cassazione alla decisione della Corte d’Appello di Catanzaro.

Il caso al vaglio della Suprema Corte riguardava una paziente sottoposta a taglio cesareo d’urgenza presso l’ospedale civile di Catanzaro. Secondo l’accusa, il medico responsabile dell’intervento avrebbe falsamente attestato nella cartella clinica che le manovre rianimatorie erano state eseguite da un anestesista, mentre in realtà era stato uno specializzando ad accorgersi dell’ipossia e ad avviare il massaggio cardiaco.

Tale omissione - secondo la ricostruzione accusatoria - avrebbe avuto lo scopo di escludere ogni propria responsabilità, attribuendo l’evento a problematiche anestesiologiche e sollevandosi dal dovere di una descrizione completa e veritiera nella documentazione clinica.

L’ipossia prolungata causava gravi danni neurologici permanenti alla paziente. Senonché, secondo la Corte d’Appello, la descrizione sintetica dell’evento poteva ritenersi legittima poiché le complicanze erano di natura anestesiologica e quindi dovevano essere annotate nella relativa cartella.

Con la pronuncia in commento, la Cassazione prende una posizione netta e smentisce radicalmente tale impostazione, affermando in modo chiaro e inequivocabile un principio giuridico fondamentale in materia di documentazione sanitaria.

La Corte di Cassazione ribadisce con forza che la cartella clinica è un atto pubblico a rilevanza giuridica, e come tale deve contenere una rappresentazione “veritiera, completa, immediata e cronologicamente ordinata” degli eventi clinici rilevanti.

Con un passaggio di grande chiarezza, i giudici affermano infatti che: “Non è ammesso che la cartella clinica assolva ai suoi scopi mediante rinvii impliciti ad altri atti, tanto più se le circostanze omesse risultano centrali nella dinamica dell’intervento e nelle sue conseguenze”.

La cartella, dunque, non può essere integrata per relationem, nemmeno mediante altri documenti sanitari coevi come la cartella anestesiologica, quando gli eventi in questione hanno inciso in modo determinante sull’evoluzione del caso.

La Corte afferma in modo chiaro che la descrizione dell’intervento contenuta nella cartella clinica deve essere non solo veritiera ma anche completa, e che l’obbligo di documentazione non può ritenersi assolto mediante rinvii impliciti ad altri atti.

Nel caso di specie, l’omissione contestata non era frutto di negligenza o disattenzione, ma - secondo l’impostazione del ricorso accolta dalla Cassazione - rappresentava una scelta funzionale ad allontanare da sé ogni responsabilità, spostando l’attenzione su presunte mancanze in capo all’anestesista.

La Suprema Corte chiarisce che, ai fini del delitto di falsità ideologica in atto pubblico, è sufficiente il dolo generico, cioè la semplice consapevolezza di attestare circostanze non corrispondenti al vero, indipendentemente dall’intenzione di arrecare un danno specifico o di trarre vantaggio personale.

Il dolo si configura, infatti, nella coscienza e volontà dell’immutatio veri, senza che sia necessario l’animus nocendi vel decipiendi. È invece escluso quando la falsità derivi da errore percettivo, leggerezza o mera negligenza, poiché il nostro ordinamento non prevede la punibilità del falso colposo.

In questo quadro, la motivazione della Corte d’Appello viene definita manifestamente illogica: essa aveva escluso la sussistenza dell’elemento soggettivo sul presupposto che il sanitario non avrebbe avuto un interesse diretto a “falsificare” la narrazione dei fatti, trattandosi di un problema anestesiologico e non chirurgico. Ma è proprio questo l’errore: il falso ideologico non richiede un interesse personale né la titolarità esclusiva dell’evento clinico descritto.

La Cassazione smonta questa logica, ricordando che l’obbligo di documentare in cartella non dipende dalla competenza specifica su un determinato atto medico, ma dalla necessità di riportare in modo completo e veritiero tutti gli eventi clinicamente rilevanti, specie se critici.

In altri termini, non è la “competenza di reparto” a determinare l’obbligo di rappresentazione, ma la centralità del fatto clinico omesso nella dinamica complessiva dell’intervento.

La sentenza n. 17647/2025 ci ricorda con chiarezza che la cartella clinica non è un adempimento burocratico, né un documento “interno” alla struttura sanitaria. È un atto giuridico a rilevanza pubblica, destinato ad assumere valore probatorio anche ben oltre la fase di degenza, nei procedimenti giudiziari che ne derivano.

Troppo spesso, nella pratica, ci si imbatte in documentazione clinica lacunosa, semplificata o redatta in modo difensivo, che sembra più finalizzata a proteggere l’operato dei sanitari che a ricostruire fedelmente i fatti accaduti.

Eppure, la verità clinica - anche quando è complessa, drammatica o imperfetta - deve essere documentata integralmente, senza omissioni, silenzi o rinvii. La cartella clinica è lo strumento attraverso cui il paziente continua a “parlare” quando non può più farlo, ed è sulla base di essa che si costruiscono accertamenti tecnici, giudizi e responsabilità.

È quindi compito, prima ancora che degli avvocati, di tutti gli operatori del diritto e della sanità, promuovere una cultura della documentazione clinica rigorosa, tempestiva e trasparente, nella consapevolezza che scrivere correttamente è già un atto di cura e un atto di giustizia.

Come ci ricorda la Corte, la verità nella cartella clinica non è negoziabile, e l’accuratezza nella sua redazione è una condizione imprescindibile per garantire la tutela effettiva dei diritti, dei pazienti come dei medici.

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